Forebygging av livmorkreft

De siste 15 årene har antall tilfeller av livmorkreft økt med 50 prosent. Det er først og fremst de over 60 år som blir rammet. En hormonspiral kan forebygge og bremse tidlig utvikling.

Tekst: Gro Berntzen, foto: Scanpix og Lysbordet/Eddy Grønset
Første gang publisert i VI OVER 60 juni 2013

Økningen av livmorkreft har fått gynekolog og professor Anne Ørbo ved Universitetet i Tromsø til å forske på forebygging av sykdommen. I over ti år har hun og hennes kolleger utført teststudier som viser at for­stadier til sykdommen forsvinner hos alle kvinnene i en gruppe som er blitt behandlet med hormonspiral.

– Alle som brukte hormonspiral fikk normal livmorslimhinne etter seks måneder. Utvidet bruk at hormonspiral etter over­gangsalderen, spesielt i de definerte risikogruppene, ville antagelig gi en helsegevinst, sier Anne Ørbo.

Livmorkreft/livmorhalskreft
• Mange, selv helsepolitikere, vet ikke forskjell på disse to krefttypene.
• Livmorhalskreft oppstår i livmorhalsen og er en virusbetinget sykdom som sjelden gir symptomer i tidlig stadium. De fleste som får livmorhalskreft er mellom 30 og 40 år.
• Livmorkreft oppstår i slimhinnen inne i selve livmorlegemet og skyldes langvarig, ensidig påvirkning med østrogenhormon. For livmorkreft er unormale blødninger et tidlig symptom. Gjennomsnittsalderen er i dag cirka 65 år, og sykdommen forekommer nesten aldri før 40-årsalderen.
• Mens forekomsten av livmorhalskreft har sunket, antagelig mest på grunn av systematisk screening med celleprøve i befolkningen, har livmorkreft økt med cirka 50 prosent de siste 15 årene. Det er likevel generell enighet i fagmiljøene om at vi ikke har nytte av en tilsvarende screening (undersøke kvinner uten symptomer på livmorkreft) for denne sykdommen.
• Økningen av livmorkreft gir grunn til å tenke nytt når det gjelder ulike tiltak, mener gynekolog og professor Anne Ørbo.

Progesteron-hormon
Hormonspiralen ligner den tidligere kobberspiralen av utseende. Forskjellen er at hormonspiralen avgir en fast dose syntetisk progesteron i opptil fem år så lenge den ligger på plass i livmoren.

– Mens østrogen gjør at livmorslimhinnen vokser, virker progesteron motsatt. Denne effekten kan vi utnytte gjennom et syntetisk, progesteronlignende hormon kalt levonorgestrel.

Spiralen gir mer enn hundre ganger høyere konsentrasjon av progesteron i livmoren sammenlignet med tablettbehandling. Samtidig slipper vi å behandle hele kroppen slik vi gjør med tablettbehandling. Ved å bruke hormonspiral behandler vi bare det syke organet, sier Anne Ørbo.

– Kreftutvikling blant kvinner bør i større grad forebygges, sier gynekolog og professor Anne Ørbo ved Universitetssykehuset i Nord-Norge.

Hun er også utdannet patolog og jobber med gynekologisk kreftpatologi ved siden av forskningen. Hun så tidlig at diagnos­tikken av forstadier til livmorkreft var et forsømt felt og ønsket å gjøre noe med dette.

– Jeg har gjort mange studier, både grunnleggende celle­studier, studier på vev fra pasienter med forstadier til kreft og kliniske studier. Det er nå opprettet et kompetansesenter for forstadier til livmorkreft på Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN). Vi søker om å bli godkjent som nasjonalt kompetansesenter, sier professoren.

Først i verden
Studiene hennes har vist at farlige genforandringer ble helt eller delvis borte så lenge hormonspiralen var på plass. Den har en lang rekke effekter på livmorslimhinnen som bidrar til å bremse uønsket cellevekst.

– Hormonbehandling med syntetisk progesteron har tidligere vært gitt som tabletter, men det mangler mye kunnskap om dosering og behandlingstid. Vi har derfor ingen faste rutiner i Norge, heller ikke internasjonalt.

Anne Ørbo og hennes kolleger i Tromsø er de første i verden til å gjennomføre det som heter en randomisert studie. Det betyr at det trekkes lodd om hvilken behandling pasienten skal ha. Studien viste at alle som fikk hormonspiral, var friske etter seks måneder. Pasienter fra i alt 17 ulike gynekologiske avdelinger og private gynekologsentra, deltok i studien.

Årsaker til økning
70 prosent av dem som rammes av livmorkreft, er kvinner over 60 år. De fleste er i aldersgruppen 65 til 79 år. Det finnes en rekke risikofaktorer for å utvikle denne formen for kreft. De samme risikofaktorene gjelder også for utvikling av for­stadier.

Flere studier viser at overvekt er en viktig risikofaktor forbundet med utvikling av både forstadier og kreft. Dette kan forklares ved at økt mengde østrogen som dannes i fettvevet, vil påvirke livmoren. Ved betydelig overvekt kan risikoen bli ti ganger så høy som normalt, og risikoen er sannsynligvis ­høyere etter overgangsalderen. Det er også vist at høyt fettinnhold i kosten og passiv livsstil har sammenheng med utvikling av forstadier til livmorkreft. Diabetes, både type I og type II gir økt risiko.

Østrogenbehandling uten tillegg av progesteronhormon, som ble brukt mot menopauseplager på 60- og 70 tallet, ga seks ganger økt risiko for å utvikle forstadier og kreft. Selv om det nå benyttes langt lavere østrogendoser med tillegg av progesteron, viser det seg at risiko for kreft i livmorslimhinnen fortsatt har økt noe.

– Den økende forekomsten av livmorkreft settes også i sammenheng med kvinners økte levealder. Med økende levealder vil vi kunne forvente en økning i antall krefttilfeller. Det viktigste kvinner kan gjøre for å forebygge er å oppsøke lege ved unormale blødninger og ha en sunn livsstil, slik at de unngår vektøkning med alderen. Økt bruk av hormonspiralen vil også ha en forebyggende effekt, sier Anne Ørbo.

Ulike forstadier
Fire av fem tilfeller av livmorkreft utvikler seg gjennom for­stadier som kan oppdages og behandles før det har utviklet seg til kreft. Forstadier til livmorkreft opptrer omtrent ti år før selve kreften. I Norge er det cirka 3000 nye tilfeller av forstadier i året. De fleste som utvikler forstadier, hyperplasi, har unormale blødninger. Noen få har ingen symptomer.

Ved forstadier vil gynekologen som oftest finne at slim­hinnen i livmoren er fortykket. Da kan legen ta en liten vevsprøve, pipelle­prøve, fra livmorslimhinnen. Denne kan tas på kontoret uten noen form for bedøvelse. Vevsprøven sendes til undersøkelse til nærmeste patologilaboratorium for undersøkelse i mikroskop.

Ikke alle forstadier er like farlige. Omkring 30 prosent har høy risiko for kreftutvikling, mens andre har betydelig lavere risiko. De farlige forstadiene blir behandlet ved at livmoren opereres bort. De mindre farlige kan behandles med progesteronlignende hormoner eller hormonspiral.

– Det har alltid vært vanskelig å skille mellom de ulike typene av forstadier. Det har ført til at noen pasienter har fått for lite behandling, mens mange er blitt overbehandlet. Derfor er det viktig at vi har metoder som kan skille godt mellom høy- og lavrisikogruppene. Rutinene for diagnostikk og behandling som vi har hatt frem til i dag, har vært mangelfulle og i liten grad forskningsbaserte.

Ny diagnosemetode
Patologen stiller den endelige diagnosen ved å undersøke vevs-prøver i mikroskop, men metoden har vært for mangelfull til å kunne skille mellom høy og lav risiko for kreftutvikling. Undersøkelsen er avhengig av patologens subjektive vurdering, mener Anne Ørbo.

Hun og hennes kolleger har forsket på en medisinsk bildediagnostikk, D-score-metoden, som en tilleggsanalyse etter mikroskopi. Metoden, som følger bestemte måleprinsipper, har de innført i sin rutine slik at alle med forstadium til livmorkreft får utført denne undersøkelsen.

Bare laboratoriet på UNN og laboratoriet ved Universitetet i Stavanger utfører analysen. Laboratoriet på UNN får tilsendt pasientprøver fra leger over hele landet.

– Ved hjelp av D-scoreanalyse kan vi med høy grad av sikkerhet skille ut de pasientene som trenger operasjon fra de som kan få annen behandling med hormoner. Vi har fulgt opp pasienter gjennom de siste ti årene. Ingen av kvinnene som hadde «lav risiko-forstadium» med D-score-metoden har senere fått kreft.

– Nå er vi i gang med et utviklingsprosjekt der vi ønsker å gjøre metoden bedre og tilgjengelig for alle laboratorier. Patologi­avdelingene ved UNN og i Stavanger vil samarbeide om dette prosjektet. Målet er at alle kvinner som får påvist forstadier, også kan bli vurdert med D-score, sier Anne Ørbo.

Forebygging
– Alle kvinner, spesielt etter overgangsalderen, må ta unormale blødninger på alvor og oppsøke gynekolog for å ta prøve fra livmoren. Dette er ikke det samme som vanlig celleprøve fra livmorhalsen, men en vevsprøve som bør sendes til analyse med D-score.

Da vil forstadier til kreft kunne oppdages og behandles. Dette vil i seg selv bidra til å redusere forekomsten av livmorkreft, sier hun.

I dag er det ingen form for rutineundersøkelse av kvinner med økt risiko. Ved å definere klarere hvilke kvinner som er i faresonen og ha klart definerte kontrollrutiner for disse, vil kreftutvikling kunne forebygges. Dette er en oppgave for helse­myndighetene, mener professoren. Utvidet bruk av D-score-metoden som medfører at høyrisikopasienter blir operert, vil i seg selv være et forebyggende tiltak.

– Mange steder i Norge er det vanskelig for kvinner å komme direkte til gynekolog, og mange kvier seg for å ta opp underlivsproblemer med fastlegen. Flere hjemler for private gynekologer hadde vært ønskelig, og opplæring av fastleger vil muligens kunne føre til raskere henvisningspraksis. Systematisk opplysning om risikofaktorer og helsepolitiske utspill med økt fokus på vekt, kosthold og livsstil blant kvinner vil også være av betydning, sier Anne Ørbo.

Ikke godkjent
Hormonspiralen er allerede godkjent som forebyggende behandling for kvinner som bruker østrogen, men bare for dem som ikke har utviklet forstadium. At spiralen virker som behandling av forstadier til livmorkreft, er foreløpig ikke en godkjent indikasjon.

– De lovende resultatene av våre studier har likevel ført til at mange gynekologer har begynt å benytte seg av hormon­spiralen på kvinner med forstadier. Da er det viktig å velge ut de «riktige» pasientene som er egnet for spiralbehandling. Dette kan gjøres ved å bruke D-score-metoden som deler pasientene i risiko­grupper, sier Anne Ørbo.